Fyll i denna sida och tryck sedan på knappen "Skicka". Du kan även skriva ut detta formulär och faxa det till oss på 090-14 24 22. Klicka här om du vill ha ett formulär för utskrift. Skicka mig en broschyr om synfelsbehandling. Skicka mig en broschyr om restylane. Namn: Email: Adress: Postadress: Telefon: Det är också bra om du fyller i de här frågorna rörande ditt synfel: Hur gammal är du? Ange din ålder under 16 år 16-17 år 18-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 40-49 år 50-59 år över 59 år   Vad har du för särskilt synfel. (1:a sifran på glasögonreceptet) Ange sfäriskt fel Mer än -12,0 -10,25 till -12,0 -7,25 till -10,0 -4,25 till -7,0 -2,25 till -4,0 -1,0 till -2,0 -0,25 till -0,75 +-0 (inget) +0,25 till +0,75 +1,0 till +2,0 +2,25 till +4,0 +4,25 till +7,0 +7,25 till +10,0 +10,25 till +12,0 Mer än +12,0 Jag vet inte Vad har du för astigmatism? (2:a siffran på glasögon-receptet). Ange astigmatism 0 (ingen) -0,25 till -0,75 -1,0 till -1,25 -1,5 till -2,0 -2,25 till -3,0 -3,25 till -4,0 -4,25 till -5,0 Mer än -5,0 Jag vet inte Har din syn varit stabil under de två senaste åren? Ja Nej Vet ej   När du har fyllt i formuläret så gott du kan, tryck på knappen "Skicka":