Beställning av broschyr för laserbehandling:
|
|
Ja tack, skicka mig en broschyr om synfelsbehandling.
|
|
|
Ja tack, skicka mig en broschyr om restylane.
|
Namn:
|
|
Email:
|
|
Adress:
|
|
Postadress:
|
|
Telefon:
|
|
| Det är också bra om
du fyller i de här frågorna rörande ditt
synfel: |
|
|
|
|
| Vad har du för särskilt synfel. (1:a sifran
på glasögonreceptet) |
|
|
| Vad har du för astigmatism? (2:a
siffran på glasögon-receptet). |
|
|
| Har din syn varit stabil under de två senaste
åren? |
|
Ja |
Nej |
Vet ej |
|
|
| |
Formulär
till Koskelas Ögonklinik.
Faxnummer 090-14 24 22 |
|
|
|