Formulär

Fyll i denna sida och tryck sedan på knappen "Skicka".
Du kan även skriva ut detta formulär och faxa det till oss på 090-14 24 22.

Klicka här om du vill ha ett formulär för utskrift.



Skicka mig en broschyr om synfelsbehandling.
Skicka mig en broschyr om restylane.
Namn:
Email:
Adress:
Postadress:
Telefon:




Försök gärna besvara frågorna rörande ditt synfel så gott du kan:

Hur gammal är du?
 
Vad har du för särskilt synfel. (1:a sifran på glasögonreceptet)

Vad har du för astigmatism? (2:a siffran på glasögon-receptet).


Har din syn varit stabil under de två senaste åren?
Ja Nej Vet ej


När du har fyllt i formuläret så gott du kan, tryck på knappen "Skicka":


<<tillbaka



Koskelas Ögonklinik Skolgatan 73 A
Box 47901 02 Umeå
Tel: 090-14 24 00 Fax: 090/14 24 22
Email: info@koskela.com
Beställ broschyr